Биомеханика субталарного сустава и ортозы стопы
Бэйкрофт Ч.М., Нечаев В.И.

Обследование стопы пациента

С точки зрения биомеханики, субталарный сустав – это ключевой сустав стопы, который позволяет осуществлять в трёх плоскостях сложные движения супинации и пронации. Пронация стопы включает в себя одновременную абдукцию, эверсию и дорсифлекцию пяточной кости относительно блоковидной кости. Супинация, соответственно, – аддукцию, инверсию и плантафлекцию. Варус и валгус стопы – это термины, описывающие смещения в субталарном суставе (рис.2а, б).

Рис. 2. А – супинация (варусная позиция пяточной кости); Б – пронация (валгусная позиция пяточной кости).

Варус-положение – это отклонение структур  стопы к средней  линии тела (супинированная стопа). Соответственно, валгус-положение – отклонение в латеральную сторону (пронированная стопа). Степень данных отклонений может быть измерена в градусах.

В нейтральной позиции субталарного сустава его суставные поверхности конгруэнтны, а силы, действующие на сустав, полностью сбалансированы. При этой позиции сустава возможна приблизительно треть объёма движения супинации и/или пронации. Однако, идеальное положение субталарного сустава не так часто встречается на прктике. У большинства людей задний отдел стопы обычно находится в небольшом валгусе, а передний отдел – в небольшом варусе. При этом большеберцовая кость также находится в небольшом варусе. В результате, каждый сустав слегка компенсирует позицию другого прилегающего сустава (Magee D.J., 1997). Функциональная асимметрия голени и стопы может быть обнаружена при осмотре в положении стоя. Если при попытке выставить таранную кость в нейтральную позицию асимметрия сохраняется, то это как функциональная, так и анатомическая асимметрия. Если же она исчезает, то это лишь функциональная асимметрия, которая легко поддаётся коррекции ортозами стопы.

Для диагностики гиперпронации обычно используют следующие тесты.

1. Положение оси пяточной кости относительно оси голени (см. рис.2а,б). При гиперпронации наблюдается смещение оси пяточной кости (рис.2б) – признак Хелбинга.
   Положение бугристости ладьевидной кости относительно линии, проведённой от первого плюснефалангового сустава к медиальной лодыжке (линия Фейса). В норме бугорок ладьевидной кости находится на этой линии или близко к ней (рис. 3).

Рис. 3. Линия Фейса. Головка полулунной кости в норме лежит на линии Фейса.	Рис.4. Установка субталарного сустава в нейтральную позицию (положение лёжа на спине).

2. При выраженной гиперпронации и/или уплощении стопы наблюдается заметное опущение ладьевидной кости: при плоскостопии I, II степени выступ ладьевидной кости опущен соответственно на высоту 1/3 и 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры. При плоскостопии III степени ладьевидная кости почти касается плоскости опоры (Magee, D.J., 1997).
3. При принятии пациентом тестового положения «стоя на одной ноге с закрытыми глазами и руками, сложенными на груди» субталарный сустав немедленно будет супинироваться, стремясь зафиксировать нейтральную позицию. Размах колебаний стопы вокруг этой позиции указывает на мышечный дисбаланс и относительную слабость медиальных или латеральных структур стопы и голени, стабилизирующих сустав (мышц и сухожильно-связочного аппарата).

Детальное исследование субталарного сустава производят лёжа на животе или спине (рис. 4, 5, 6).

Рис. 5. Исходной положение перед началом анализа позиции субталарного сустава правой стопы в положении лёжа на животе (конечности в форме цифры 4).

Рис.6. Установка субталарного сустава в нейтральную позицию в положении лёжа на животе: А – вид сбоку; В – вид сверху.

 Захватив пинцетным захватом стопу пациента в области 4 и 5 метатарсальных головок, другой рукой пальпируются латеральная и медиальная стороны головки таранной кости. Затем мягко, пассивно осуществляются движения супинации и пронации стопы до возникновения сопротивления мягких тканей. При установке субталарного сустава в нейтральную позицию латеральный и медиальный край головки блоковидной кости выстоят симметрично, сопротивление мягких тканей минимально, а стопа «соскальзывает» в супинацию и пронацию с одинаковой лёгкостью.

Внешние признаки нейтральной позиции субталарного сустава (в положении лёжа на животе):

1. Симметричность наружного контура лодыжки (втяжений над и под латеральным надмыщелком голени).
2. Латеральный край  стопы представляет собой прямую линию (вогнутую при пронированном и выпуклую при супинированном положении стопы).

При этой оценке следует учитывать, что пяточная кость относительно оси голени обычно находится в варусном положении (4-6 º), причём ось пяточной кости всегда в большем варусе, чем латеральный контур пятки.

Оценка положения переднего отдела стопы несколько более сложна, так как средняя линия пятки (мягких тканей) и средняя линия пяточной кости могут не совпадать. Оценка положения переднего отдела стопы производится при фиксации субталарного сустава в нейтральной позиции. По отношению к плоскости пятки передний отдел стопы может быть в варусной, валгусной либо нейтральной позиции.

<< назад | ОГЛАВЛЕНИЕ | вперед >>