 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Гиперпронация в патогенезе болевых синдромов нижних конечностей, таза и позвоночного столба.
Гиперпронации
Колено
При гиперпронации колено опорной ноги пассивно избыточно приводится и ротируется кнутри (функциональный валгус коленных суставов). Возникающие при этом дистрактивные силы фокусируются на медиальной стороне коленного сустава, вызывая перегрузку и субклинические, а затем и клинические повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава – «медиальную коленную боль». При этом, как правило, травмируются lig. collaterale tibiale, а также сухожилия «гусиной лапки» (pes anserinus) m.m. gracilis, sartorius, semitendinosus. Повреждения указанной зоны особенно провоцируются неустойчивостью опоры: хождение на каблуках – шпильках, бег по виражам, бег / ходьба по скользкому грунту и т.п.
Тендинит заднеберцовой мышцы и переостопатия костей голени часто является результатом гиперпронации стопы. В середине фазы опоры, когда стопа может избыточно пронироваться, на сухожилие m. tibialis posterior действуют дополнительные дистракционные силы. Хроническое перерастяжение тканей (перегрузки) сухожилия приводит к микронадрывам в самом сухожилии и его тендиниту, а также к переостопатии медиального гребня б. берцовой кости. Обувь, плохо стабилизирующая стопу (с мягким задником и/или мягкой медиальной частью подошвы), длительная ходьба / бег по откосу дороги и т.п.
По литературным данным функциональная гиперпронация ответственна как минимум за 50 % случаев тендопатий ахиллова сухожилия (N. Maffulli e.a., 1992). В идеале ресупинация стопы и разгибание колена должны происходить одновременно (синхронно). У субъектов с гиперпронацией коленный сустав начинает разгибание, в стопа ещё остаётся в состоянии пронации. Наружная ротация большеберцовой кости, обусловленная разгибанием коленного сустава, «вступает в конфликт» с остаточной (избыточной) внутренней ротацией голени, детерминированной задержкой стопы в фазе пронации («затянутой» пронацией). Этот конфликт вызывает торзионную перегрузку волокон медиального отдела ахиллова сухожилия, их микронадрывы и асептическое воспаление.
Таков же механизм повреждения подошвенного апоневроза и возникновения плантарного фасциита. Подошвенный апоневроз и ахиллово сухожилие тесно связаны и функционируют как единая сухожильная тяга механизма «лебёдки» по подъёму тела на носок стопы при отталкивании.
Функциональное укорочение одной из конечностей и соответствующая асимметричная (компенсаторная) гиперпронация ответственны за целый ряд хронических и острых болевых синдромов тазового кольца и позвоночного столба. Для косого, скрученного таза характерны в частности: на стороне «короткой» ноги – апофизит крыла подвздошной кости, гипермобильность и болезненность крестцово-подвздошного сочленения; на стороне «длинной» ноги – функциональный блок и остеит крестцово-подвздошного сустава, торзия и воспаление лобкового сочленения в сочетании с тендомиозитом приводящей мышцы бедра («ARS»-синдром). Со стороны позвоночного столба характерен компенсаторный пояснично-грудной сколиоз с выпуклостью дуги в сторону «длинной» ноги и зонами функционального блокирования / гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов.
Билатеральная гиперпронация ведёт к избыточному лордизированию и формированию зоны гипермобильности в поясничном отделе позвоночного столба (в основном, через избыточное натяжение подвздошно-поясничной мышцы).
Очевидно, что ассоциированные с гиперпронацией мышечный дисбаланс и сопутствующие нарушения биомеханики таза / позвоночного столба могут служить патогенетической основой для возникновения хронических болей в пояснице и межпозвоночных грыж.
Таким образом, в результате гиперпронации могут формироваться стойкие болевые синдромы перегрузочного генеза по всей длине кинематической цепи, в том числе и в местах, весьма отдалённых от стопы. С этих позиций, лечение пациентов в местах локализации боли, без коррекции начального звена патогенетической цепи представляется бесперспективным. Наиболее эффективным методом коррекции гиперпронации является использование индивидуальных ортозов стопы. Контролируя объём и скорость пронации, ортозы стопы корректируют движение всей нижней конечности, таза и позвоночного столба.
Жизнь при диабете отягощена множеством условностей и неудобств. В дополнение к основной терапии диабета, следует предусматривать ряд специальных мер предупреждающих его хронические осложнения, в частности: патологию стоп. Понятие «диабетическая стопа» включает в себя симптомокомплекс анатомофункциональных изменений стопы, связанных с диабетической нейропатией, микро и макроангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы. При диабете стопа является Locus minoris resistens - т.е. местом наименьшего сопротивления, наиболее уязвимым местом тела. Диабетическое поражение стоп возникает у 40% диабетиков всего лишь через 20 лет болезни и в половине случаев оканчивается ампутацией стоп. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, свидетельствуют, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера, больные сахарным диабетом составляют больше половины, хотя частота диабета в популяции не превышает 6%. В связи с вышеизложенным примечательно, что по статистике частота возникновения сахарного диабета у детей составляет всего около 0,05%. Но в абсолютных цифрах это 20 тысяч детей и подростков России. Причем детская заболеваемость неуклонно возрастает примерно на 5% в год. В связи с этим особенно актуальны профилактические меры, направленные на предотвращение раннего развития симптомокомплекса «диабетическая стопа» у подростков и молодых людей, тем более что период пубертета априори выделяется повышенной уязвимостью структур стопы к развитию стойких патологических деформаций.
Ведущим фактом патогенеза синдрома диабетической стопы является нолинейропатия. Нейропатия нарушает чувствительность и архитектонику стопы, способствуя образованию натоптышей, мозолей, ведет к атрофии и сухости кожи стопы, снижая устойчивость к травмам и инфекции. Травматический фактор служит пусковым моментом образования язвы, а затем гангрены и ампутации.
